上海沈氏女科（上海沈氏女科全科臨證方略）

沈紹功，男，漢族，1939年5月出生，上海人。主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，沈氏女科第十九代傳人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。歷任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院急診科主任、腫瘤病房負(fù)責(zé)人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所副所長(zhǎng)、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所科技學(xué)術(shù)委員。曾任國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)胸痹（冠心病）協(xié)作組組長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)副主任委員、內(nèi)科分會(huì)常委，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心專(zhuān)家，國(guó)家基本藥物評(píng)審專(zhuān)家，《中國(guó)中醫(yī)急癥》雜志副主編，科技部973中醫(yī)基礎(chǔ)理論第二屆專(zhuān)家組成員。國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)價(jià)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家

(資料圖)

上海沈氏女科，始于明初，歷經(jīng)20代，綿延600載。其19代傳人沈紹功主任醫(yī)師和沈依功主任醫(yī)師為挖掘家學(xué)，領(lǐng)銜并會(huì)同師門(mén)及20代傳人和嫡傳弟子，經(jīng)3年艱辛，編撰成《上海沈氏女科全科臨證方略》，在此書(shū)中關(guān)于八綱臨證，方藥，療效等，系統(tǒng)地整理和總結(jié)了沈氏女科的學(xué)術(shù)成就和寶貴經(jīng)驗(yàn)，非常值得中醫(yī)人學(xué)習(xí)與借鑒。

8個(gè)綱目論實(shí)證

實(shí)證指邪實(shí)患病的證候，邪有8種，即淫、痰、飲、濕、滯、瘀、食、蟲(chóng)，故實(shí)證有8大綱目。這8個(gè)綱目，是上海沈氏女科從臨床出發(fā)，為使辨證實(shí)用化，盡量達(dá)到精確的要求所作的歸納簡(jiǎn)化。

淫即六淫，指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種異常的氣候變化。其致病的途徑有兩條，一是從皮毛侵襲，二是由口鼻而入，主要引發(fā)“外感病”。臟腑功能紊亂也能內(nèi)生六氣，除無(wú)內(nèi)暑外，其余均分內(nèi)外，即內(nèi)外風(fēng)、內(nèi)外寒、內(nèi)外濕、內(nèi)外燥和外熱內(nèi)火，兩者雖有內(nèi)外之別又相關(guān)。淫邪中主要系風(fēng)、寒、火3邪。

風(fēng)邪：外風(fēng)是外感病的總因，主要分辨風(fēng)寒和風(fēng)熱。內(nèi)風(fēng)就是肝風(fēng)，有6個(gè)主癥3個(gè)類(lèi)型。6個(gè)主癥為眩暈、肢麻、震顫、抽搐、強(qiáng)直和昏迷。3個(gè)類(lèi)型為：肝陽(yáng)化風(fēng)，如高血壓、腦卒中，表現(xiàn)為舌紅脈弦、眩暈、昏迷、卒中、震麻；熱極生風(fēng)，如乙腦、流腦，表現(xiàn)為苔黃舌紅、脈象弦數(shù)、高熱、抽搐、強(qiáng)直、昏迷；血虛動(dòng)風(fēng)，如電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為舌淡、脈細(xì)、震顫、肢麻。

寒邪：外寒即風(fēng)寒，又叫表寒、傷寒或風(fēng)寒束肺、表實(shí)證、太陽(yáng)傷寒證。外寒兼外燥（口、鼻、咽、苔干燥，干咳）則稱(chēng)涼燥證。外寒以怕風(fēng)為主，并有汗出則為表虛證，又稱(chēng)太陽(yáng)中風(fēng)證。外寒侵入經(jīng)絡(luò)筋骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)涼痛拘急，稱(chēng)為“寒痹”或“痛痹”。外寒直中脾胃，腹痛吐瀉，四肢不溫，稱(chēng)為“中寒”或“直中”，寒凝于胃，系太陰病證。內(nèi)寒即陽(yáng)虛證，又叫虛寒證。

火邪：溫、熱、火3者同性，僅輕重程度及病位不同。外邪者稱(chēng)溫或熱，內(nèi)生者稱(chēng)為火。外熱即風(fēng)熱，又叫表熱、溫病、熱邪襲肺、衛(wèi)分證。外熱兼外燥稱(chēng)為溫燥證。外熱夾外濕（苔薄膩，脈浮軟，午后發(fā)熱，汗出熱不解，頭重如裹）稱(chēng)上焦?jié)駸嶙C，如發(fā)生在暑季則稱(chēng)暑濕證，也即外暑。

火有3個(gè)來(lái)源：直接外感，五淫化火，五志化火。內(nèi)火（即五志化火）應(yīng)分清虛實(shí)，并注意其生風(fēng)、動(dòng)血。虛火同陰虛相關(guān)，亦稱(chēng)虛熱證。實(shí)火以苔黃、質(zhì)紅、脈數(shù)等熱盛證為主。

熱盛證則有8個(gè)定位：心火（口瘡、心煩、口苦），肝火（脅滿(mǎn)、目赤、易怒），脾熱（消谷善饑、弄舌），肺火（黏痰、鼻干、鼻衄），胃火（齦腫、口渴引飲），小腸火（尿頻、尿急、尿痛），大腸火（熱結(jié)旁流、肛灼），膀胱熱（淋濁、癃閉）。如舌紅絳、脈細(xì)數(shù)兼?zhèn)帲ㄉ頍嵋股酰哒铍[現(xiàn)），擾神（心煩不寐），為火停營(yíng)分或稱(chēng)少陰熱化證。如有舌紫絳有刺，脈象虛數(shù)，動(dòng)血生風(fēng)（高熱、斑疹、血證），為火停血分或稱(chēng)血虛生風(fēng)證。

痰：痰邪貯留肺臟（肺為貯痰之器），為狹義之痰，主癥有咳喘、咯痰、喉鳴。以其性質(zhì)而別有4種：寒痰清稀白沫，畏寒苔白。熱痰黃黏有塊，煩渴苔黃。燥痰難咯帶血，咽干苔燥。濕痰痰多易咯，納呆苔膩。痰邪流竄全身（脾為生痰之源），為廣義之痰，主癥有苔膩、脈滑、頭重、胸悶、口黏、納呆。

飲：即水飲，主要關(guān)系脾胃，多為局限性，因停蓄部位而分4種：溢飲，停于肌膚，見(jiàn)水腫；支飲，停于膈上，見(jiàn)咳喘難臥；懸飲，停于胸脅，見(jiàn)脅脹引痛；痰飲，停于腸胃，見(jiàn)腸鳴、納少。

濕：主要是內(nèi)濕證，大多熱化，稱(chēng)為濕熱證或濕溫證。少部分可以寒化，稱(chēng)為寒濕證。內(nèi)濕大部分停于中焦和下焦。中焦?jié)駸嶙C也稱(chēng)脾胃濕熱證或肝膽濕熱證。下焦?jié)駸嶙C也稱(chēng)大腸濕熱證、膀胱濕熱證或肝膽濕熱證。

滯：即氣滯，主要是肝氣郁結(jié)。七情為病因，以胸脘腹脅的脹滿(mǎn)作痛和情緒改變?yōu)橹靼Y，常見(jiàn)脈弦。滯也指氣逆，上逆之氣有3個(gè)：肺氣上逆者咳喘，胃氣上逆者呃逆，肝氣上逆者眩暈。

瘀：即瘀血。其成因?yàn)闅鉁馓摗⒀⒀獰岷屯鈧Ｅ袛囵鲅拇嬖谟?個(gè)指標(biāo)：局部血結(jié)征（定處刺痛、拒按、腫塊），全身血滯征（舌質(zhì)紫斑、紫紺），離經(jīng)血溢征（血塊瘀暗）。

食：即食阻。主要停于胃脘，主癥是苔厚膩，脈滑實(shí)，脘腹脹痛拒按，厭食噯腐。

蟲(chóng)：即蟲(chóng)積。有6個(gè)判斷指標(biāo)：繞臍陣痛，異食納差，面黃肌瘦，夜眠磨牙，孔竅瘙癢，五斑顯露（眼、面、唇、爪、苔）。

以?xún)?nèi)傷雜病而言，臨床常見(jiàn)實(shí)證的兼夾有7種：肝胃不和（肝為滯，胃為逆）、肝脾不調(diào)（肝為滯，脾為濕）、肝火犯肺（木火刑金）、肺胃實(shí)熱、心熱移腸、肝膽濕熱和氣滯血瘀。

上海沈氏女科治療實(shí)證有6個(gè)要點(diǎn)：

其一，先調(diào)中焦脾胃，也就是先祛痰、濕、食阻。《素問(wèn)?平人氣象論》曰：“胃氣為本”，脾胃運(yùn)化至關(guān)重要，運(yùn)化失常，影響消化吸收，百病叢生。而脾胃之實(shí)邪首推痰、濕、食阻，故治療實(shí)證之首要乃祛痰、濕、食阻。

其法有4個(gè)組成：首先祛痰，投萊菔子、竹茹、云苓；其次是開(kāi)胃，用焦三仙、雞內(nèi)金；再次是醒脾，入木香、枳殼、陳皮、砂仁；因痰、濕、食阻最易蘊(yùn)熱，故佐清熱之品，如連翹、蒲公英、黃芩、梔子。

其二，給邪以出路。祛實(shí)邪，給其出路，以使其排出體外，出路有4條：通過(guò)微汗從肌表出，如用防風(fēng)、桔梗、蟬衣，但忌大汗，以防傷心陽(yáng)和衛(wèi)氣；通過(guò)緩瀉從腑行出，如用制大黃、全瓜蔞、草決明、白菊花，但忌峻下，以防傷正，特別是傷脾胃之正氣；通過(guò)淡滲從溲溺出，尿中排邪最為安全，而且排出量大，可用車(chē)前草、澤瀉、竹葉、石韋、生苡仁；通過(guò)涼血從營(yíng)血出，可用生地、丹皮、赤芍、生梔子。

其三，疏通為先。疏通方能祛邪，其法有4個(gè)：透竅，閉竅之邪必須透之，用川芎、石菖蒲；理氣，專(zhuān)通氣滯之邪，用柴胡、郁金；活血，專(zhuān)疏阻血之邪，用澤蘭、王不留行；溫通，專(zhuān)散寒凝之邪，用桂枝、川椒。

其四，重視反佐。祛邪之品常有偏性，反佐者可緩其烈性，防止偏差。如用熱藥時(shí)，寒性反佐選加蒲公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、苦參、黃柏、豬膽汁；反過(guò)來(lái)用寒藥時(shí)，熱性反佐選加肉桂、烏藥、仙靈脾、高良姜、干姜。

其五，注意引經(jīng)。使藥到病所，專(zhuān)攻其邪而能增強(qiáng)祛邪之力。分部引經(jīng)，上行者用升麻、桑枝、姜黃、葛根、柴胡、蟬衣、石菖蒲，用量宜輕；下行者用川牛膝、木瓜、獨(dú)活、車(chē)前草、澤瀉、生苡仁，用量宜重。分臟引經(jīng)，入心用川黃連、炙遠(yuǎn)志、琥珀、朱砂；入肝用川楝子、薄荷、柴胡；入脾用砂仁、干姜、白扁豆；入肺用桔梗、橘紅、桑白皮；入腎用黃柏、肉桂、川牛膝。

其六，中病即止。祛邪藥量大，久服常易傷正，故應(yīng)中病即止，以防傷正，掌握3個(gè)原則：投藥時(shí)避免攻伐太過(guò)之品，如半夏、蒼術(shù)之燥性，附片、肉桂之熱性，龍膽草、白頭翁之寒性，蟲(chóng)類(lèi)藥之毒性；取效即止，不宜久用長(zhǎng)服；以和胃收功善后，如餐后服保和丸3g。

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